Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
1. |
Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan |
2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
3. |
Foto copy STRRO yang berlaku dilegalisir |
4. |
Foto copy Ijazah dan dilegalisir |
5. |
Foto copy KTP |
6. |
Foto copy NPWP |
7. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar |
8. |
Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas layanan Kesehatan |
9. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
10. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 10.000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |