Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
1. |
Surat Pernyataan Pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi |
2. |
Susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas dalam hal permohonan bukan perseorangan |
3. |
Daftar Peralatan dan penunjang Medik (asli) |
4. |
Dokumen Pengelolaan Lingkungan UKL-UPL/SPPL |
5. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
6. |
Foto copy KTP Pemohon/Direksi/Pengurus/komisaris/Badan Pengawas |
7. |
Foto Copy Akte Pendirian badan usaha perorangan yang sah |
8. |
Foto Copy Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah/Bangunan |
9. |
Foto copy IMB |
10. |
Foto copy NIB |
11. |
Foto copy NPWP |
12. |
Foto copy Surat Keterangan Domisili |
13. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
14. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
15. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan Kab. Bengkalis |
16. |
Surat Kuasa Pemohon bermaterai Rp. 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
17. |
Fotocopy Sertifikat/Surat keterangan tentang Penyuluhan Kesehatan |
18. |
Surat Pernyataan tidak mengandung bahan berbahaya/hasil ujian |