| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan atau tempat praktek pelayanan okupasi terapis secara mandiri |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 3. |
Foto copy STROT yang masih berlaku dilegalisir |
| 4. |
Foto copy Ijazah dan dilegalisir |
| 5. |
Foto copy KTP pemohon |
| 6. |
Foto copy NPWP |
| 7. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 8. |
Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas layanan Kesehatan |
| 9. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 10. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 11. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis |
| 12. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 10.000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
