Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
1. |
Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek di fasilitas pelayanan kesehatan |
2. |
Photo Copy STRTGM dilegalisir basah |
3. |
Photo copy Ijazah dan dilegalisir |
4. |
Permohonan SIPTGM Kedua melampirkan SIPTGM kesatu |
5. |
Foto copy KTP Pemohon |
6. |
Foto copy NPWP |
7. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
8. |
Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas layanan Kesehatan |
9. |
Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan (SPPL/UKL-UPL) untuk praktek mandiri |
10. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |