| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Profil Klinik |
| 2. |
Surat Pernyataan pemilik sarana tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (asli) bermaterai Rp. 6.000,- |
| 3. |
Surat Izin dari Pimpinan Instansi/Atasan (bagi Dokter dan Paramedis Pegawai Pemerintah) |
| 4. |
Surat Pernyataan Dokter Penanggung jawab (asli), ditanda tangani diatas materai Rp. 6.000,- |
| 5. |
Daftar Tenaga Profesi Kesehatan dan struktur organisasi pelayanan |
| 6. |
Daftar Peralatan dan Penunjang Medik (asli), ditanda tangani Pemimpin |
| 7. |
Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan (SPPL/UKL-UPL) |
| 8. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 9. |
Fotocopy izin praktek dan ijazah Dokter beserta Paramedis |
| 10. |
Fotocopy KTP Pemohon |
| 11. |
Fotocopy akte pendirian badan hukum/usaha kecuali untuk perorangan |
| 12. |
Fotocopy sertifikat/bukti kepemilikan tanah/perjanjian sewa menyewa tanah dan atau gedung bangunan |
| 13. |
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan |
| 14. |
Fotocopy NPWP Pemohon |
| 15. |
Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 Lembar |
| 16. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 17. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan Kab. Bengkalis |
| 18. |
Surat Kuasa Pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
