Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
1. |
Surat Keterangan/Rekomendasi Hasil Penyuluhan dari Petugas Kesehatan (Dinas Kesehatan) |
2. |
Surat pernyataan tidak mengandung bahan tambahan berbahaya / Hasil Uji Laboratorium/mematuhi UU |
3. |
Surat menyatakan status bangunan (akte tanah/sewa/kontrak/IMB) |
4. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
5. |
Daftar Tenaga Kerja |
6. |
Daftar alat kesehatan dan/atau PKRT yang diproduksi/label produksi |
7. |
Surat Keterangan Kesehatan bagi pelaku usaha dan karyawan |
8. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
9. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
10. |
Fotocopy KTP Pemohon dan NPWP Pemohon |
11. |
NIB |
12. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan/pejabat yang berwenang |
13. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |