Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
1. |
Surat Pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki |
|
|
2. |
Surat Pernyataan refraksionis optisienbersedia untuk menjadi penanggung jawab pada optikal/laboratorium optik dan melaksanakan peraturan perundang-undangan yang berlaku |
3. |
Surat Perjanjian Pemilik Sarana dengan refraksionis optisien |
4. |
Daftar sarana dan peralatan |
5. |
Daftar Pegawai serta tugas dan fungsinya |
6. |
Foto copy Izin Lingkungan atau Dokumen Lingkungan Hidup |
7. |
Denah lokasi dan ruangan |
8. |
Foto copy Akte Pendirian badan hukum/usaha yang sah |
|
|
9. |
Foto copy Ijazah refraksionis dan dilegalisir |
10. |
Foto copy KTP Pemohon dan refraksionis optisien |
11. |
Foto copy sertifikat/bukti kepemilikan tanah/perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan |
12. |
Foto copy IMB |
13. |
Foto copy SITU dan HO |
14. |
Foto copy NPWP/NPWD |
15. |
Pas fhoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar |
16. |
Rekomendasi dari organisasi profesi |
17. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/Pejabat yang berwenang |