Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
1. |
Surat Pernyataan Kesediaan Tenaga Teknis Kefarmasian bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknis Toko Obat bermaterai 6000 |
2. |
Surat Izin Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS Sarana Kesehatan Pemerintah |
3. |
Surat Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat |
4. |
Surat Pernyataan Asisten Apoteker bersedia penanggung jawab dan melaksanakan peraturan perundang-undangan yang berlaku |
5. |
Foto copy STRTTK yang masih berlaku dilegalisir asli |
6. |
Foto copy SIPTTK Pengelola |
7. |
Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan nama,alamat, tanggal lulus dan foto copy Surat Izin Praktek (SIPTTK) |
8. |
Dokumen Pengelolaan Lingkungan UKL-UPL/SPPL |
9. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
10. |
Foto copy KTP |
11. |
Foto Copy Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah |
12. |
Foto Copy Izin Mendirikan bangunan (IMB) |
13. |
Foto copy NPWP Tenaga Teknis Kefarmasian Penanggung Jawab dan Pemilik Sarana Apotik |
14. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
15. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
16. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan/pejabat yang berwenang |
17. |
Surat Kuasa Pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |