| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat pernyataan mempunyai tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 3. |
Fotocopy STR Perekam Medik yang masih berlaku dilegalisir |
| 4. |
Fotocopy Ijazah yang dilegalisir |
| 5. |
Fotocopy KTP pemohon |
| 6. |
Fotocopy NPWP pemohon |
| 7. |
Pas Photo terbaru warna 4x6 sebanyak 3 lembar |
| 8. |
Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Layanan Kesehatan tempat berpraktek |
| 9. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis |
| 10. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
