| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 3. |
Photo copy STR yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku |
| 4. |
Fotocopy Ijazah kedokteran yang dilegalisir |
| 5. |
Fotocopy KTP |
| 6. |
Fotocopy NPWP |
| 7. |
Pas Photo terbaru warna 4x6 sebanyak 3 lembar |
| 8. |
Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas layanan Kesehatan |
| 9. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 10. |
Photo copy Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat dokter akan berpraktek |
| 11. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 10.000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
