| 1. |
UU Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah |
| 2. |
Peraturan Pemerintah No 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung |
| 3. |
Permen PUPR No. 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung sebagaimana telah diubah dengan Permen PUPR No. 06/PRT/M/2017 tentang Perubahan Permen PUPR No. 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung |
| 4. |
Permendagri No. 138 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah |
| 5. |
Permen PUPR No. 19/PRT/M/2018 tentang Penyelenggaraan IMB Gedung dan SLF Bangunan Gedung Melalui Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik |
| 6. |
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik |
| 7. |
Perda Kab. Bengkalis No. 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana yang telah diubah dengan Perda Kab. Bengkalis No. 13 tahun 2019 tentang Perubahan Atas Perda Kab. Bengkalis No. 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu |
| 8. |
Perda Kab. Bengkalis No. 4 tahun 2015 tentang Bangunan Gedung |
| 9. |
Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Bengkalis |
| 10. |
Peraturan Bupati Bengkalis No 49 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Bangunan Gedung Kabupaten Bengkalis |
| 11. |
Peraturan Bupati Nomor 80 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 65 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Kewenangan Bupati Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bengkalis |
| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 2. |
Foto copy KTP dan Pas Photo 4x6 = 4 Lembar |
| 3. |
Fotocopy Dokumen Legalitas Badan Hukum, apabila Pemohon merupakan Badan Hukum |
| 4. |
Surat Kuasa dari pemilik bangunan gedung apabila pemohon bukan pemilik bangunan gedung, bermaterai 6000,- |
| 5. |
Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau perjanjian pemanfaatan tanah apabila pemilik bangunan bukan pemegang hak atas tanah |
| 6. |
Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan |
| 7. |
Surat Pernyataan Tanah Tidak Dalam Status Sengketa bermaterai 6000,- |
| 8. |
Surat Pernyataan Menanggung Resiko Konstruksi Bangunan bermaterai 6000,- |
| 9. |
Surat Pernyataan Menggunakan Perencana Konstruksi Bersertifikat bermaterai 6000,- |
| 10. |
Surat Pernyataan Menggunakan Pelaksana Konstruksi Bersertifikat bermaterai 6000,- |
| 11. |
Surat Pernyataan Menggunakan Pengawas/Manajemen Konstruksi yang bertanggung jawab kepada pemohon bermaterai 6000,- |
| 12. |
Surat Pernyataan Mengikuti Ketentuan Dalam Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) bermaterai 6000,- |
| 13. |
Surat Pernyataan Mengikuti Persyaratan Pokok Tahan Gempa bermaterai 6000,- |
| 14. |
Surat Pernyataan Keabsahan/Kebenaran Dokumen bermaterai 6000,- |
| 15. |
Data Kondisi / Situasi Tanah, antara lain : |
| |
- Peta Lokasi, kontur tanah, tata letak bangunan |
| |
- Batas tanah yang dikuasai |
| |
- Luas tanah |
| 16. |
Dokumen Rencana Teknis : |
| |
- Rencana arsitektur |
| |
- Rencana struktur |
| |
- Rencana utilitas |
| |
- Fotocopy Pelunasan Retribusi IMB |
| 17. |
Fotocopy Bukti Lunas PBB tahun berjalan |
| 18. |
Fotocopy Pelunasan Retribusi IMB |
| 19. |
Advice Planning / Informasi Peruntukan Pola Ruang |
| 20. |
Rekomendasi dari Camat setempat |
| 21. |
Izin Lokasi dan Pertimbangan Teknis BPN (jika diperlukan) |
| 22. |
Izin Lingkungan dan Dokumen Pengelolaan Lingkungan (SPPL / UKL-UPL / AMDAL) |
| 23. |
Rekomendasi Tim Teknis Dinas PUPR |
| 24. |
Dokumen Izin dari Pertamina dan Dokumen Analisis Dampak Lalulintas dari Dinas Perhubungan (SPBU) |
| 25. |
Untuk Rumah Ibadah : |
| |
- Daftar nama dan KTP Pengguna rumah ibadah minimal 90 orang yang disahkan oleh pejabat setempat |
| |
- Daftar nama dukungan masyarakat setempat minimal 60 orang yang disahkan oleh lurah/desa setempat |
| |
- Rekomendasi tertulis dari departemen agama Kabupaten Bengkalis |
| |
- Rekomendasi tertulis dari Forum Komunikasi Umat Beragama Kabupaten (FKUB) |
