| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek bidan mandiri atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas kesehatan tempat bidan berpraktek |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 3. |
Fotocopy STRB yang dilegalisir basah |
| 4. |
Fotocopy Ijazah dilegalisir basah |
| 5. |
Fotocopy KTP pemohon |
| 6. |
Fotocopy NPWP |
| 7. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 8. |
Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan (SPPL/UKL-UPL) untuk bidan praktek mandir |
| 9. |
Fotocopy Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan berpraktek yang masih berlaku |
| 10. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 11. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 10.000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
