| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki |
|
|
| 2. |
Surat Pernyataan refraksionis optisienbersedia untuk menjadi penanggung jawab pada optikal/laboratorium optik dan melaksanakan peraturan perundang-undangan yang berlaku |
| 3. |
Surat Perjanjian Pemilik Sarana dengan refraksionis optisien |
| 4. |
Daftar sarana dan peralatan |
| 5. |
Daftar Pegawai serta tugas dan fungsinya |
| 6. |
Foto copy Izin Lingkungan atau Dokumen Lingkungan Hidup |
| 7. |
Denah lokasi dan ruangan |
| 8. |
Foto copy Akte Pendirian badan hukum/usaha yang sah |
|
|
| 9. |
Foto copy Ijazah refraksionis dan dilegalisir |
| 10. |
Foto copy KTP Pemohon dan refraksionis optisien |
| 11. |
Foto copy sertifikat/bukti kepemilikan tanah/perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan |
| 12. |
Foto copy IMB |
| 13. |
Foto copy SITU dan HO |
| 14. |
Foto copy NPWP/NPWD |
| 15. |
Pas fhoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar |
| 16. |
Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 17. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/Pejabat yang berwenang |