| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak
bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi
Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain |
| 2. |
Surat Izin Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau
sebagai PNS Sarana Kesehatan Pemerintah
|
| 3. |
Surat Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran
perundang-undangan di bidang farmasi
|
| 4. |
Surat Pernyataan Asisten Apoteker bersedia sebagai penanggung jawab dan melaksanakan peraturan perundang-undangan yang berlaku |
| 5. |
Foto copy Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola
Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik |
| 6. |
Daftar Prasarana, Sarana dan Peralatan Apotik |
| 7. |
Dokumen Pengelolaan Lingkungan UKL-UPL/SPPL |
| 8. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 9. |
Foto copy Surat Tanda Register Apoteker dilegalisir basah |
| 10. |
Foto copy Surat Izin Praktek Apoteker Penanggung Jawab |
| 11. |
Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan
nama, alamat, tanggal lulus dan foto copy Surat Izin Praktek |
| 12. |
Foto copy KTP Apoteker Penanggung Jawab dan Pemilik
Sarana Apotik |
| 13. |
Foto Copy Sertifikat Tanah/Perjanjian sewa menyewa bangunan bagi yang tidak milik sendiri |
| 14. |
Foto Copy Izin Mendirikan bangunan ( IMB ) |
| 15. |
Foto copy NPWP Apoteker Penanggung Jawab dan Pemilik
Sarana Apotik |
| 16. |
Pas Photo terbaru Pemilik dan Penanggungjawab warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 17. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Kecamatan Setempat |
| 18. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan Kab. Bengkalis |
| 19. |
Surat Kuasa Pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam
pengurusan bukan pemohon) |
