| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Penyataan pemilik sarana tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (asli), bermaterai Rp.6.000,- |
| 2. |
Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab Teknis |
| 3. |
Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi |
| 4. |
Surat Pernyataan kesediaan mmenyelenggarakan Program Pemantapan Mutu |
| 5. |
Daftar Tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan |
| 6. |
Daftar Peralatan dan penunjang Medik (asli), ditanda tangani Pemimpin |
| 7. |
Denah Lokasi dan ruangan |
| 8. |
Foto copy Izin Lingkungan atau Dokumen Lingkungan Hidup |
| 9. |
Foto copy akte pendirian badan hukum atau badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan yang sah |
| 10. |
Foto copy KTP Pemohon |
| 11. |
Foto copy akte pendirian badan hukum/badan usaha yang sah |
| 12. |
Foto copy sertifikat/bukti kepemilikan tanah/perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan |
| 13. |
Foto copy IMB |
| 14. |
Foto copy SITU dan HO |
| 15. |
Foto copy NPWP dan NPWD |
| 16. |
Pas Fhoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar |
| 17. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Pejabat yang berwenang |
| 1. |
Pemohon menuju loket pelayanan |
| 2. |
Mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan |
| 3. |
Pemeriksaan kelengkapan persyaratan oleh petugas loket pelayanan |
| 4. |
Pemrosesan perizinan dan nonperizinan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
| 5. |
Peninjauan/survey lapangan |
| 6. |
Pencetakan/penerbitan sertifikat perizinan |
| 7. |
Penandatanganan sertifikat perizinan oleh Kepala Dinas |
| 8. |
Penyerahan sertifikat perizinan oleh petugas loket pelayanan |
