| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat pernyataan mempunyai tempat dipraktek mandiri atau di fasilitas layanan kesehatan lainnya |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai Surat Izin Praktek |
| 3. |
Fotocopy STRP yang masih berlaku dilegalisir |
| 4. |
Fotocopy Ijazah dan dilegalisir |
| 5. |
Fotocopy KTP Pemohon |
| 6. |
Fotocopy NPWP |
| 7. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 8. |
Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan (SPPL/UKL-UPL) |
| 9. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 10. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 11. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis |
| 12. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 10.000,- (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
| 13. |
Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Layanan Kesehatan |
