| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Sertifikat Penunjang Penanggung Jawab (sesuai keterampilan dan pengalaman dibidang alat kesehatan) |
| 2. |
Surat Pernyataan pemilik sarana tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (asli) bermaterai Rp. 6.000,- |
| 3. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 4. |
Tanda Daftar Gudang (TDG) |
| 5. |
Ijazah Penanggung Jawab |
| 6. |
Kartu Pembelian, Kartu Persediaan, Kartu Barang, Kartu Penjualan |
| 7. |
KTP Penanggung Jawab |
| 8. |
NPWP Penanggung Jawab |
| 9. |
Nama Karyawan (Tenaga Teknis Penyalur Kesehatan) |
| 10. |
Foto copy akte pendirian badan hukum/usaha yang sah |
| 11. |
Foto copy sertifikat/bukti kepemilikan tanah/perjanjian sewa menyewa tanah dan atau gedung/bangunan |
| 12. |
Foto Copy IMB |
| 13. |
Surat Persetujuan Lokasi dari Pemerintah Daerah setempat/surat RT/RW |
| 14. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 15. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan/pejabat yang berwenang |
| 16. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 17. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
