| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Keterangan/Rekomendasi Hasil Penyuluhan dari Petugas Kesehatan (Dinas Kesehatan) |
| 2. |
Surat pernyataan tidak mengandung bahan tambahan berbahaya / Hasil Uji Laboratorium/mematuhi UU |
| 3. |
Surat menyatakan status bangunan (akte tanah/sewa/kontrak/IMB) |
| 4. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 5. |
Daftar Tenaga Kerja |
| 6. |
Daftar alat kesehatan dan/atau PKRT yang diproduksi/label produksi |
| 7. |
Surat Keterangan Kesehatan bagi pelaku usaha dan karyawan |
| 8. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 9. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 10. |
Fotocopy KTP Pemohon dan NPWP Pemohon |
| 11. |
NIB |
| 12. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan/pejabat yang berwenang |
| 13. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |