| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek di fasilitas pelayanan kesehatan |
| 2. |
Surat persetujuan atasan langsung bagi TTK yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kefarmasian sebagi tempat prakteknya |
| 3. |
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 4. |
Fotocopy STRTTK yang masih berlaku dilegalisir |
| 5. |
Fotocopy Ijazah dan dilegalisir |
| 6. |
Fotocopy KTP pemohon |
| 7. |
Fotocopy NPWP |
| 8. |
Fotocopy SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua) |
| 9. |
Fotocopy SIPTTK Kesatu dan Kedua (untuk pengajuan SIPTTK Ketiga) |
| 10. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar |
| 11. |
Fotocopy Izin Fasilitas Pelayanan Kefarmasian |
| 12. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 13. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 14. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis |
| 15. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 10.000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
