| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas pelayanan atau tempat praktek |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 3. |
Fotocopy STR-R yang masih berlaku dilegalisir |
| 4. |
Fotocopy Ijazah dan dilegalisir |
| 5. |
Fotocopy KTP pemohon |
| 6. |
Fotocopy NPWP |
| 7. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 8. |
Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas layanan Kesehatan |
| 9. |
Fotocopy surat izin fasilitas pelayanan kesehatan tempat berpraktek |
| 10. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 11. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan setempat |
| 12. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis |
| 13. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
